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PRMO085 · Versão 1.0 · 2026
Protocolo Corporativo de Sedação, Analgesia e Delirium em UTI
Cardio Diagnóstica — Rede Corporativa
Classificação: Protocolo Clínico Corporativo — Uso Obrigatório em UTI
Elaboração: Equipe Médica de Terapia Intensiva — Cardio Diagnóstica 2026
Aprovação: Diretoria Clínica e Gestão da Qualidade
Vigência: Janeiro / 2026 — Revisão: Janeiro / 2027
Aplicação: Todas as UTIs das unidades contratadas — Rede Cardio Diagnóstica
Público-alvo: Médicos intensivistas, enfermeiros e equipe de UTI
⚠️ Documento de uso exclusivo institucional. A abordagem SAD (Sedação-Analgesia-Delirium) é obrigatória na avaliação diária de todo paciente crítico. A sedação leve (RASS -1 a 0) é a meta padrão, exceto contraindicações explícitas.
1.Objetivo e EscopoPág. 3
2.Definições — Abordagem SAD (Sedação-Analgesia-Delirium)Pág. 3
3.Avaliação de Dor — Escalas BPS e CPOTPág. 4
4.Avaliação do Nível de Sedação — Escala RASSPág. 4
5.Avaliação e Manejo do Delirium — CAM-ICUPág. 5
6.Protocolo de Analgesia (Analgesia-first)Pág. 5–6
7.Protocolo de SedaçãoPág. 6–7
8.Sedação Profunda — Indicações e CondutaPág. 7
9.Bloqueio Neuromuscular (BNM)Pág. 8
10.Fluxograma SAD IntegradoPág. 8
11.Protocolo de Interrupção Diária da Sedação (IDS)Pág. 9
12.Situações EspeciaisPág. 9
13.Indicadores de Qualidade (KPIs)Pág. 10
14.Referências BibliográficasPág. 10
🎯 Conceito Central — Abordagem SAD
A abordagem SAD (Sedação-Analgesia-Delirium) integra avaliação e tratamento simultâneos das três dimensões do desconforto do paciente crítico. A ordem de prioridade é: 1º Analgesia → 2º Sedação leve → 3º Prevenção e tratamento do delirium. A sedação profunda sem indicação formal aumenta mortalidade, tempo de VM e disfunção cognitiva.
1 Objetivo e Escopo
Estabelecer diretrizes corporativas uniformes para avaliação e manejo da dor, sedação e delirium em pacientes adultos internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) das unidades contratadas pela Cardio Diagnóstica, com foco em:
- Redução de sedação excessiva e seus efeitos adversos
- Controle adequado da dor e do desconforto
- Prevenção, identificação precoce e tratamento do delirium
- Promoção de mobilização precoce e redução do tempo de ventilação mecânica
- Uso racional de sedoanalgésicos e bloqueadores neuromusculares
2 Definições — Abordagem SAD
Sedação
Redução farmacológica do nível de consciência para controle de agitação, adaptação à ventilação mecânica ou procedimentos. A sedação leve (RASS -1 a 0) é a meta padrão para a maioria dos pacientes.
Analgesia
Controle da dor por meio de fármacos analgésicos. A abordagem "analgesia-first" preconiza tratar a dor antes de aprofundar a sedação, pois a dor não tratada é a principal causa de agitação em UTI.
Delirium
Disfunção cerebral aguda com alteração flutuante de consciência, desatenção e pensamento desorganizado. Afeta 60–80% dos pacientes em VM. Está associado a aumento de mortalidade e disfunção cognitiva prolongada.
RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)
Escala de -5 a +4 para avaliação do nível de sedação e agitação. Meta padrão em UTI: RASS -1 a 0 (levemente sedado a alerta).
BPS / CPOT
Escalas para avaliação de dor em pacientes não comunicativos. BPS (Behavioral Pain Scale) e CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool) são as mais validadas em UTI.
CAM-ICU
Confusion Assessment Method for the ICU — ferramenta para diagnóstico de delirium em pacientes críticos, mesmo não verbais.
IDS — Interrupção Diária da Sedação
Suspensão temporária diária dos sedoanalgésicos para avaliação neurológica e redução do tempo de VM. Compõe o bundle ABCDEF.
⚠️ Bundle ABCDEF — Meta Corporativa
| Letra | Ação |
|---|
| A | Assess, prevent, and manage Pain (Avaliação e controle da dor) |
| B | Both spontaneous awakening trials (SAT) and breathing trials (SBT) |
| C | Choice of analgesia and sedation (sedação leve, analgesia-first) |
| D | Delirium: assess, prevent, and manage |
| E | Early mobility and exercise (mobilização precoce) |
| F | Family engagement and empowerment (engajamento familiar) |
3 Avaliação de Dor — BPS e CPOT
3.1 BPS — Behavioral Pain Scale
Utilizar em pacientes não comunicativos em VM. Score total de 3–12.
| Indicador | Score 1 | Score 2 | Score 3 | Score 4 |
|---|
| Expressão facial | Relaxado | Parcialmente tenso | Totalmente tenso | Fazendo careta |
| Membros superiores | Sem movimento | Parcialmente fletido | Totalmente fletido | Retraído |
| Adaptação ao VM | Tolerando | Tossindo ocasionalmente | Lutando com VM | Controlado pelo VM |
Interpretação BPS: 3 = sem dor · 4–5 = dor leve · 6–8 = dor moderada · ≥ 9 = dor intensa → tratar
3.2 CPOT — Critical-Care Pain Observation Tool
Válido para pacientes com ou sem VM. Score total 0–8.
| Indicador | 0 | 1 | 2 |
|---|
| Expressão facial | Relaxada | Tensa | Franzida |
| Movimentos corpo | Ausência | Proteção | Agitação |
| Tensão muscular | Relaxado | Tenso/rígido | Muito rígido |
| Adaptação VM ou vocalização | Tolerando / sem choro | Tossindo / gemendo | Lutando / chorando |
Interpretação CPOT: 0–1 = sem dor · 2–3 = dor leve · 4–5 = moderada · ≥ 6 = intensa → tratar
📌 Frequência de avaliação da dor
Em pacientes em VM: avaliar BPS ou CPOT a cada 4h e antes/após procedimentos dolorosos. Em pacientes comunicativos: usar escala numérica (0–10) ou EVA. Registrar no prontuário.
4 Avaliação do Nível de Sedação — Escala RASS
| Score | Denominação | Descrição |
|---|
| +4 | Combativo | Combativo, violento, perigo imediato para a equipe |
| +3 | Muito agitado | Arranca tubos e cateteres; agressivo |
| +2 | Agitado | Movimentos frequentes sem propósito; luta com o VM |
| +1 | Inquieto | Ansioso, mas movimentos não agressivos ou vigorosos |
| 0 | Alerta e calmo ★ | Alerta e calmo — META PADRÃO |
| -1 | Levemente sedado ★ | Acorda brevemente à voz (< 10 s) — META PADRÃO |
| -2 | Sedação leve | Acorda à voz com abertura ocular (sem contato visual) |
| -3 | Sedação moderada | Movimentos ou abertura ocular (sem abertura ao estímulo verbal) |
| -4 | Sedação profunda | Resposta ao estímulo físico, sem resposta verbal |
| -5 | Não desperta | Sem resposta a voz ou toque — apenas a dor |
⚠️ Meta RASS por situação clínica
- Padrão geral (VM + UCI): RASS -1 a 0
- Pós-operatório imediato (até 6h): RASS -2 a -1 aceitável
- SDRA grave, HIC, status epilepticus: RASS -3 a -5 (sedação profunda justificada)
- Desmame da VM / CPAP: RASS 0 a -1 obrigatório
5 Avaliação e Manejo do Delirium — CAM-ICU
5.1 CAM-ICU — Critérios Diagnósticos
Aplicar 2x ao dia em todos os pacientes em VM. Delirium = critérios 1 + 2 + (3 ou 4):
| # | Critério | Avaliação |
|---|
| 1 |
Início agudo ou curso flutuante |
Mudança aguda do estado mental basal OU RASS flutuante nas últimas 24h? |
| 2 |
Desatenção |
Teste das Letras ASE: erros ≥ 3 em 10 letras (apertar a mão quando ouvir a letra "A") |
| 3 |
Pensamento desorganizado |
4 perguntas sim/não + 2 comandos simples. Erros ≥ 2 = positivo |
| 4 |
Nível de consciência alterado |
RASS diferente de zero (qualquer) |
5.2 Medidas Não-Farmacológicas (1ª linha)
- Reorientação verbal frequente (nome, local, data, situação)
- Ciclo sono-vigília: apagar luzes à noite, minimizar ruídos
- Estimular uso de óculos e aparelho auditivo
- Presença familiar: visitas prolongadas se possível
- Mobilização precoce (fisioterapia motora diária)
- Hidratação e nutrição adequadas
- Evitar cateterismo vesical desnecessário
- Reduzir contenções físicas ao máximo
5.3 Tratamento Farmacológico do Delirium
⚠️ Antipsicóticos não reduzem duração do delirium (evidência 2023) — usar apenas para agitação grave que comprometa segurança.
| Fármaco | Dose | Indicação |
|---|
| Haloperidol | 2,5–5 mg IV 8/8h (máx. 20 mg/dia) | Delirium hiperativo com agitação |
| Quetiapina | 25–50 mg VO/SNG 12/12h | Delirium hiperativo ou misto |
| Dexmedetomidina | 0,2–0,7 mcg/kg/h IV | Delirium agitado em VM — alternativa sedativa |
🚨 Delirium hipoativo: Não tratar com antipsicóticos. Priorizar reorientação, mobilização e redução de sedação.
5.4 Fatores Precipitantes de Delirium — Rastrear e Tratar
Metabólicos
- Hipo/hipernatremia
- Hipo/hiperglicemia
- Hipocalcemia / Hipomagnesemia
- Uremia / Encefalopatia hepática
Infecciosos
- Sepse / SIRS
- Pneumonia aspirativa
- ITU / Bacteremia
- Meningite / Encefalite
Farmacológicos
- Benzodiazepínicos
- Opioides em alta dose
- Corticosteroides
- Anticolinérgicos
6 Protocolo de Analgesia — Analgesia-First
🎯 Princípio Analgesia-First
Antes de ajustar ou iniciar sedativo, sempre avaliar se o paciente tem DOR. A dor não tratada é causa de agitação em >60% dos casos. Tratar a dor frequentemente resolve a agitação sem necessidade de sedativo.
6.1 Analgésicos de Primeira Linha — Não Opioides
| Fármaco | Dose e Via | Intervalo | Observações |
|---|
| Dipirona | 1–2 g IV ou SNG | 6/6h | 1ª escolha para dor leve-moderada. Cuidado com hipotensão em infusão rápida |
| Paracetamol | 1 g IV ou SNG | 6/6h | Alternativa segura. Dose máx. 4 g/dia. Reduzir em hepatopatas |
| Cetoprofeno | 100 mg IV | 12/12h | AINE — evitar em IRA, úlcera ativa, pós-cirúrgico (sangramento). Máx. 3–5 dias |
| Cetamina (analgésica) | 0,1–0,5 mg/kg IV (bolus) ou 0,1–0,3 mg/kg/h (infusão) | Conforme necessidade | Poupadora de opioide. Broncodilatador. Evitar em HIC e psicose ativa |
6.2 Analgésicos de Segunda Linha — Opioides IV
| Fármaco | Bolus | Infusão Contínua | Indicação / Obs. |
|---|
| Fentanil | 25–50 mcg IV (titulação) | 25–200 mcg/h | 1ª escolha em VM. Hemodinamicamente estável. Sem liberação de histamina |
| Morfina | 2–4 mg IV | 1–10 mg/h | Alternativa ao fentanil. Evitar em IRA (acúmulo metabólito ativo). Libera histamina |
| Remifentanil | Não recomendado em bolus | 0,025–0,2 mcg/kg/min | Meia-vida ultra-curta — ideal para desmame rápido. Alto custo |
| Tramadol | 50–100 mg SNG | — | Dor moderada em pacientes sem VM. Reduzir limiar convulsivo. Evitar com ISRS |
6.3 Analgesia Regional e Adjuvantes
- Gabapentina / Pregabalina: dor neuropática, síndrome de abstinência opioide
- Lidocaína IV: 1,5 mg/kg bolus + 1–3 mg/kg/h — dor pós-operatória, íleo
- Bloqueio de nervo periférico / Epidural: cirurgia torácica, ortopédica de grande porte (acionar anestesia)
🚨 Síndrome de Abstinência de Opioide
Reduzir dose progressivamente (máx. 20–25%/dia) após uso prolongado (≥ 5–7 dias). Sinais: taquicardia, hipertensão, diaforese, mydriase, diarreia, agitação.
📌 Avaliação e Registro da Dor
Documentar BPS/CPOT a cada 4h, antes e após intervenção analgésica. Meta: BPS ≤ 3 ou CPOT ≤ 2. Se não atingida após primeira dose → escalar para próxima linha analgésica.
7 Protocolo de Sedação
🎯 Princípio: Sedação Leve Primeiro (RASS -1 a 0)
Iniciar sempre pela menor dose eficaz. Titular conforme RASS. Não aumentar sedativo sem antes tratar dor, ansiedade e causas reversíveis de agitação.
7.1 Sedativos de Primeira Linha
| Fármaco | Bolus | Infusão | Vantagens | Limitações |
|---|
| Propofol |
0,5–1 mg/kg (titulação lenta) |
5–50 mcg/kg/min |
Início e offset rápidos; IDS facilitada; broncodilatador |
Hipotensão; síndrome de infusão de propofol (doses altas > 48h); triglicerídeos ↑ |
| Dexmedetomidina |
1 mcg/kg em 10 min (carga) |
0,2–1,5 mcg/kg/h |
Sedação cooperativa; reduz delirium; analgésico adjuvante; preserva drive respiratório |
Bradicardia/hipotensão; custo elevado; não indicado para sedação profunda |
7.2 Benzodiazepínicos — Uso Restrito
| Fármaco | Dose | Indicações ESPECÍFICAS |
|---|
| Midazolam | Bolus: 1–5 mg IV | Infusão: 0,02–0,1 mg/kg/h | Status epilepticus, abstinência alcóolica, sedação de curta duração para procedimentos, contraindicação a propofol/dex |
| Lorazepam | 1–4 mg IV 4–6/6h | Status epilepticus refratário, abstinência de BZD/álcool |
⛔ Benzodiazepínicos aumentam delirium e mortalidade em UTI
Evitar uso de rotina em sedação de UTI. Usar apenas nas indicações específicas acima. Se já em uso, planejar desmame progressivo. Substituir por propofol ou dexmedetomidina quando possível.
7.3 Síndrome de Infusão de Propofol (SIP) — Alerta
🚨 Suspeitar de SIP quando: acidose metabólica + IRA + rabdomiólise + insuficiência cardíaca em pacientes com propofol > 4 mg/kg/h por > 48h. Conduta: suspender propofol imediatamente, suporte hemodinâmico, alternativa sedativa.
8 Sedação Profunda — Indicações e Conduta
Indicações de Sedação Profunda (RASS -3 a -5)
- SDRA grave (relação P/F < 150) com VM protetora
- Hipertensão intracraniana (HIC) / Status epilepticus
- Instabilidade hemodinâmica grave refratária
- Hipotermia terapêutica pós-PCR
- Bloqueio neuromuscular (BNM) em uso
- Anestesia geral / Procedimentos cirúrgicos
Esquema para Sedação Profunda
| Fármaco | Dose alvo |
|---|
| Propofol | 30–80 mcg/kg/min (monitorar SIP) |
| Midazolam | 0,05–0,2 mg/kg/h |
| Cetamina | 0,5–2 mg/kg/h (adjuvante) |
| Fentanil | 100–300 mcg/h (associar sempre) |
Reavaliar diariamente a necessidade de sedação profunda. Reduzir assim que indicação resolver.
9 Bloqueio Neuromuscular (BNM)
⚠️ BNM nunca deve ser iniciado sem sedação adequada (RASS -3 a -5)! O paciente curarizado mas consciente sofre paralisia sem anestesia — situação inaceitável. Confirmar sempre sedação profunda antes de iniciar BNM.
9.1 Indicações de BNM em UTI
- SDRA grave: P/F < 150 nas primeiras 48h (evidência ACURASYS 2010)
- Assincronia paciente-ventilador refratária
- Hipotermia terapêutica pós-PCR (controle de tremores)
- Status epilepticus refratário
- Tetano
- Procedimentos de alto risco (traqueostomia, ECMO)
9.2 Fármacos e Doses
| Fármaco | Bolus | Infusão |
|---|
| Cisatracúrio | 0,15–0,2 mg/kg | 1–3 mcg/kg/min (1ª escolha) |
| Rocurônio | 0,6–1,2 mg/kg | 0,3–0,6 mg/kg/h |
| Vecurônio | 0,08–0,1 mg/kg | 1–2 mcg/kg/min |
| Succinilcolina | 1–2 mg/kg (IOT apenas) | Não usar infusão |
Monitorização: TOF (Train-of-Four): alvo 1–2 twitch de 4. Evitar curarização excessiva.
10 Fluxograma SAD Integrado
🏥 Paciente em UTI — Avaliar a cada 4h (ou com mudança clínica)
⬇
❓ Paciente tem DOR? (BPS ≥ 4 ou CPOT ≥ 2)
⬇
✅ SIM — Tratar dor primeiro!
Dipirona/Paracetamol → Cetamina → Fentanil IV
Reavaliar BPS/CPOT em 30 min
❌ NÃO — Avaliar RASS
Meta: RASS -1 a 0
⬇
❓ RASS adequado (-1 a 0)?
⬇
✅ SIM
Continuar monitorização
Avaliar IDS diária
❌ Agitado (RASS ≥ +1)
Investigar causa reversível
Propofol ou Dexmedetomidina
⬇
🧠 Avaliar CAM-ICU 2x/dia — Delirium presente? → Medidas não-farmacológicas + mobilização
⬇
📝 Registrar: BPS/CPOT, RASS, CAM-ICU e condutas no prontuário
11 Protocolo de Interrupção Diária da Sedação (IDS)
A IDS (ou SAT — Spontaneous Awakening Trial) deve ser realizada diariamente pela manhã em todos os pacientes em sedação contínua, a menos que haja contraindicação formal.
11.1 Contraindicações à IDS
- Agitação grave ativa (RASS ≥ +3)
- Sedação para BNM em uso (SDRA grave, hipotermia)
- HIC ativa ou elevação da PIC
- Status epilepticus em tratamento
- Instabilidade hemodinâmica grave (noradrenalina ≥ 0,5 mcg/kg/min)
- Pós-operatório imediato (primeiras 6–8h)
- Atividade convulsiva nas últimas 24h
11.2 Protocolo IDS — Passo a Passo
- 07h00: Verificar ausência de contraindicações
- Suspender infusão de sedativo (manter analgésico)
- Aguardar 10–30 min para despertar espontâneo
- Avaliar: RASS, capacidade de seguir ordens simples
- Se RASS ≥ -2 e sem agitação → manter sedação suspensa + iniciar SBT
- Se falha (agitação RASS ≥ +2, desconforto respiratório, SpO₂ < 88%) → reiniciar a 50% da dose anterior e titular
✅ IDS reduz em até 3 dias o tempo de VM e em 4 dias o tempo de UTI (evidência nível 1)
A combinação IDS + SBT (Spontaneous Breathing Trial) reduz mortalidade e deve ser a rotina diária em todas as UTIs da rede.
12 Situações Especiais
12.1 SDRA Grave (P/F < 150)
- RASS -3 a -5 nas primeiras 24–48h
- Cisatracúrio por 48h se P/F < 150 refratário
- Fentanil + Propofol ou Midazolam
- Rever necessidade de sedação profunda após 48h
12.2 Insuficiência Renal
- Preferir propofol (metabolismo hepático)
- Evitar morfina (acúmulo de metabólito ativo)
- Fentanil: usar com cautela, pode acumular
- Reduzir dose de midazolam em 30–50%
12.3 Insuficiência Hepática
- Reduzir doses de fentanil e midazolam em 50%
- Propofol pode ser usado com cautela
- Monitorar sinais de encefalopatia hepática (confundir com delirium)
12.4 Gestante em UTI
- Opioides: fentanil preferível (menor transferência placentária)
- Evitar benzodiazepínicos (teratogênicos no 1° trim.)
- Propofol: aceito para curto prazo
- Dexmedetomidina: dados limitados — usar com cautela
- Acionar obstetrícia para monitorização fetal
12.5 Idoso (> 70 anos)
- Risco elevado de delirium — preferir dexmedetomidina
- Reduzir doses em 30–50%
- Evitar benzodiazepínicos (Critérios de Beers)
- Mobilização precoce obrigatória
- Avaliar CAM-ICU com maior frequência (4/4h)
12.6 Intoxicação/Abstinência
- Álcool: Lorazepam + Tiamina 200–500 mg IV
- Cocaína/Anfetaminas: Benzodiazepínico + resfriamento
- Opioide: Naloxona 0,4–2 mg IV (repetir cada 2–3 min)
- Benzodiazepínico: Flumazenil 0,2 mg IV (raramente)
13 Indicadores de Qualidade (KPIs)
| Indicador | Numerador | Denominador | Meta | Freq. |
|---|
| 1. Avaliação de dor documentada | Pacientes com BPS/CPOT registrado a cada turno | Total de pacientes em VM | ≥ 90% | Diária |
| 2. RASS documentado | Pacientes com RASS registrado a cada 4h | Total de pacientes em VM | ≥ 90% | Diária |
| 3. CAM-ICU realizado | Pacientes com CAM-ICU registrado 2x/dia | Total de pacientes em VM | ≥ 85% | Diária |
| 4. Meta RASS atingida (−1 a 0) | Avaliações com RASS entre -1 e 0 | Total de avaliações RASS em sedação leve alvo | ≥ 70% | Mensal |
| 5. IDS realizada quando indicada | Dias com IDS realizada | Dias de VM com indicação de IDS | ≥ 80% | Mensal |
| 6. Delirium identificado | Pacientes com CAM-ICU+ documentado | Total de pacientes internados em VM ≥ 48h | Monitorar (sem meta absoluta) | Mensal |
| 7. BNM com sedação adequada | Episódios de BNM com RASS ≤ -3 documentado | Total de episódios de BNM em UTI | 100% | Por evento |
| 8. Uso de BZD de rotina (indicador negativo) | Dias com benzodiazepínico em infusão contínua sem indicação específica | Total de dias de VM | ≤ 10% | Mensal |
14 Referências Bibliográficas
- Devlin JW et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. (Diretrizes PADIS 2018)
- Barr J et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med. 2013;41(1):263-306. (Diretrizes PAD 2013)
- Papazian L et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2010;363(12):1107-16. (ACURASYS)
- Girard TD et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial). Lancet. 2008;371(9607):126-34.
- Kress JP et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342(20):1471-7.
- Morandi A et al. The ABCDEF bundle: science and philosophy of how ICU clinicians can minimize harm and restore health in their patients. Intensive Care Med. 2017.
- Society of Critical Care Medicine (SCCM). ICU Liberation Bundle — ABCDEF. 2022.
- Associação Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB). Recomendações sobre Sedoanalgesia em UTI. 2020.
📋 Controle de Versões
| Versão | Data | Autor | Alterações |
|---|
| 1.0 | Janeiro/2026 | Equipe Médica de TI — Cardio Diagnóstica | Versão inicial — aprovada pela Diretoria Clínica |
Cardio Diagnóstica · Gestão Hospitalar de Alta Complexidade
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