Sumário

1. Objetivo e Escopo3

2. Definições e Classificação3

2.1 Síndromes Coronarianas Agudas3

2.2 Diagnósticos Diferenciais Emergenciais4

3. Triagem e Avaliação Inicial4

3.1 Classificação de Risco — Manchester4

3.2 Anamnese Dirigida5

3.3 Eletrocardiograma (ECG)5

4. Estratificação de Risco6

4.1 Score HEART6

4.2 Score TIMI7

5. Conduta por Diagnóstico7

5.1 IAM com Supradesnivelamento de ST (IAMCSST)7

5.2 IAM sem Supra / Angina Instável (IAMSSST/AI)9

5.3 Diagnósticos Diferenciais10

6. Fluxo por Tipo de Unidade10

6.1 Unidades COM Hemodinâmica10

6.2 Unidades SEM Hemodinâmica11

7. Medicações — Protocolo Farmacológico12

8. Indicadores de Qualidade13

9. Referências14

Cardio Diagnóstica — PRMO082 v1.02 / 14

1. Objetivo e Escopo

Este protocolo tem por objetivo padronizar a avaliação, estratificação de risco e o manejo clínico inicial de pacientes que se apresentam com dor torácica aguda em todas as unidades de saúde contratualizadas com a Cardio Diagnóstica — Centro de Diagnósticos por Imagem SA.

A dor torácica é uma das principais queixas em emergências hospitalares no Brasil, respondendo por aproximadamente 5–8% dos atendimentos em prontos-socorros. O diagnóstico diferencial é amplo, e o atraso no reconhecimento e tratamento da Síndrome Coronariana Aguda (SCA) está diretamente associado ao aumento de mortalidade e sequelas.

📋 Público-alvo e Aplicabilidade

Médicos plantonistas, emergencistas e intensivistas atuando pelas unidades contratualizadas
Aplicável a todos os pacientes adultos (≥ 18 anos) com queixa de dor ou desconforto torácico
Aplicável em pronto-socorros, UPAs, hospitais gerais e UTIs
Vigência: 2026 · Código: PRMO082 · Revisão anual obrigatória

2. Definições e Classificação

2.1 Síndromes Coronarianas Agudas (SCA)

As SCA compreendem um espectro de doenças coronarianas agudas que compartilham a fisiopatologia de ruptura de placa aterosclerótica com formação de trombo:

Diagnóstico	ECG	Troponina	Urgência
IAMCSST IAM com supra de ST	Supra de ST ≥ 1mm (≥ 2mm em V1-V4) ou BRE novo	Elevada (confirmatória)	EMERGÊNCIA — Reperfusão < 90 min
IAMSSST IAM sem supra de ST	Infra de ST, inversão de T, ou normal	Elevada	URGÊNCIA — < 24–72h
Angina Instável (AI)	Alterações inespecíficas ou normal	Normal	URGÊNCIA — < 24–72h

2.2 Diagnósticos Diferenciais Emergenciais

Os diagnósticos a seguir ameaçam a vida e devem ser excluídos precocemente:

Diagnóstico	Característica-chave	Exame prioritário
Dissecção Aórtica	Dor em "rasgamento", irradiação dorsal, assimetria de pulsos	Angiotomografia de aorta
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)	Dispneia súbita, taquicardia, hipoxemia, fatores de risco TEV	AngioTC pulmonar / D-dímero
Pneumotórax hipertensivo	Desvio de traqueia, MV abolido, instabilidade hemodinâmica	RX tórax / Ultrassom
Pericardite / Tamponamento	Atrito pericárdico, sinais de Becks, piora ao decúbito	ECO bedside
Esofagite / Espasmo esofagiano	Melhora com antiácido, relação com alimentação	Clínico / endoscopia

Cardio Diagnóstica — PRMO082 v1.03 / 14

3. Triagem e Avaliação Inicial

🚨 Toda dor torácica é EMERGÊNCIA até prova em contrário

O ECG deve ser realizado em ≤ 10 minutos da chegada do paciente. Não aguardar resultado de exames para iniciar avaliação clínica.

3.1 Classificação de Risco — Protocolo Manchester

Cor	Prioridade	Critério para Dor Torácica	Tempo atendimento
🔴 VERMELHO	Imediato	Instabilidade hemodinâmica (PA < 90 mmHg ou FC > 120 bpm), alteração de consciência, dor com supra de ST ao ECG rápido, suspeita de dissecção/TEP	Imediato
🟠 LARANJA	Muito urgente	Dor torácica típica em repouso, palidez, diaforese, irradiação para braço/mandíbula, dispneia associada	< 10 min
🟡 AMARELO	Urgente	Dor torácica de caráter indefinido, sem sinais de instabilidade, dor pleurítica	< 30 min
🟢 VERDE	Pouco urgente	Dor torácica crônica estável, muscular, sem relação com esforço	< 120 min

3.2 Anamnese Dirigida (mnemônico OLDCART+)

Item	Perguntas-chave	Achado sugestivo de SCA
O — Onset (Início)	Quando começou? Forma de início?	Início súbito em repouso ou esforço
L — Location (Local)	Onde dói? Pontua? Difusa?	Retroesternal, difusa, em "aperto"
D — Duration (Duração)	Quanto tempo durou?	> 20 minutos sugere IAM
C — Character (Caráter)	Como é a dor? Aperto, queimação, facada?	Aperto, peso, queimação
A — Associated (Associados)	Diaforese, náusea, dispneia, síncope?	Diaforese + náusea são altamente sugestivos
R — Radiation (Irradiação)	Irradia para onde?	Braço esquerdo, mandíbula, epigástrio, dorso
T — Triggers (Fatores)	Melhora com nitrato? Piora com inspiração?	Melhora com nitrato → SCA; piora com inspiração → pleurítica
+ Fatores de risco	HAS, DM, tabagismo, dislipidemia, IAM prévio, história familiar	≥ 3 fatores → alto risco

3.3 Eletrocardiograma (ECG) — Interpretação Rápida

⚡ ECG em ≤ 10 min da chegada — OBRIGATÓRIO

ECG de 12 derivações + derivações direitas (V3R, V4R) e posteriores (V7, V8, V9) se IAM inferior ou lateral suspeito.

Achado no ECG	Interpretação	Conduta imediata
Supra de ST ≥ 1mm (≥ 2mm em precordiais) em ≥ 2 derivações contíguas	IAMCSST	Ativar protocolo de reperfusão imediato
BRE novo ou presumivelmente novo	Equivalente IAMCSST	Ativar protocolo de reperfusão imediato
Infra de ST ≥ 0,5mm ou inversão de onda T simétrica	IAMSSST / AI	Anticoagulação + dupla antiagregação
Taquicardia sinusal + S1Q3T3 ou BRD novo	Sugestivo de TEP	D-dímero / AngioTC pulmonar urgente
Supradesnivelamento difuso côncavo + PR infradesnível	Pericardite	AINEs + exclusão de derrame
ECG normal	Não exclui SCA	Manter vigilância + troponina seriada

Cardio Diagnóstica — PRMO082 v1.04 / 14

4. Estratificação de Risco

4.1 Score HEART — Estratificação de Risco para SCA

O score HEART é o instrumento de estratificação recomendado para dor torácica na emergência, validado para prever Eventos Cardiovasculares Maiores (MACE) em 6 semanas.

Componente	0 ponto	1 ponto	2 pontos
História	Levemente suspeita	Moderadamente suspeita	Altamente suspeita de SCA
ECG	Normal	Alteração inespecífica	BRE novo ou supra/infra significativo
Age (Idade)	< 45 anos	45–64 anos	≥ 65 anos
Risk factors (FR)	Nenhum	1–2 fatores de risco	≥ 3 fatores ou aterosclerose conhecida
Troponin	≤ 1x limite superior	1–3x limite superior	> 3x limite superior

Score HEART Total	Risco	MACE em 6 semanas	Conduta
0 – 3	BAIXO	1,7–2%	Alta com orientações e seguimento ambulatorial em 72h
4 – 6	INTERMEDIÁRIO	12–16%	Observação hospitalar 6–12h + troponina seriada + avaliação de cardiologista
7 – 10	ALTO	50–65%	Internação + dupla antiagregação + cineangiocoronariografia precoce

4.2 Score TIMI (para IAMSSST/AI)

Utilizar em pacientes com diagnóstico confirmado ou provável de IAMSSST/AI para definir estratégia invasiva:

Critério TIMI	Pontuação
Idade ≥ 65 anos	1
≥ 3 fatores de risco cardiovascular (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia, história familiar)	1
Estenose coronariana prévia ≥ 50%	1
Alteração de ST no ECG de admissão	1
≥ 2 episódios de angina nas últimas 24h	1
Uso de AAS nos últimos 7 dias	1
Marcadores cardíacos elevados	1

Interpretação TIMI: 0–2 = baixo risco · 3–4 = intermediário · 5–7 = alto risco
TIMI ≥ 3 → estratégia invasiva precoce (< 24h)

Cardio Diagnóstica — PRMO082 v1.05 / 14

5. Conduta por Diagnóstico

5.1 IAM com Supradesnivelamento de ST — IAMCSST

🚨 EMERGÊNCIA ABSOLUTA — "Time is muscle"

Meta: Reperfusão em < 90 minutos (porta-balão) ou < 30 min (porta-fibrinólise)
Cada 30 minutos de atraso aumenta a mortalidade em ~7,5%.

Medidas imediatas (primeiros 10 minutos):

Monitorização contínua — ECG, oximetria, PA, acesso venoso periférico calibroso (2 acessos)

↓

AAS 300mg VO (mastigar) + Ticagrelor 180mg VO (ou Clopidogrel 600mg se Ticagrelor indisponível)

↓

Anticoagulação: Heparina não fracionada 60–70 UI/kg IV (máx. 5.000 UI) ou Enoxaparina 0,5 mg/kg IV

↓

Nitrato sublingual (se PAS > 90 mmHg e sem uso de inibidor de PDE-5 nas últimas 48h): NTG 0,4mg SL — repetir a cada 5 min até 3x

↓

Oxigênio: Apenas se SpO2 < 90% (hiperóxia é prejudicial)

↓

Morfina 2–4mg IV se dor intensa refratária a nitrato (usar com cautela — pode mascarar sintomas)

↓

Definir estratégia de reperfusão conforme disponibilidade da unidade (ver Seção 6)

Laboratório urgente:

Troponina I ou T (alta sensibilidade — na admissão e em 1–3h)
CK-MB massa (admissão e 6h)
Hemograma completo, coagulograma (TTPA, INR), função renal, glicemia
Eletrólitos (K⁺, Mg²⁺), perfil lipídico
Tipagem sanguínea e reserva de concentrado de hemácias

Contraindicações à Fibrinólise (verificar ANTES de administrar):

Contraindicações Absolutas	Contraindicações Relativas
• AVC hemorrágico prévio (qualquer época) • AVC isquêmico nos últimos 3 meses • Neoplasia intracraniana ou MAV • Sangramento interno ativo (exceto menstrual) • Suspeita de dissecção aórtica • TCE grave nos últimos 3 meses • Cirurgia intracraniana/espinhal recente	• HAS grave não controlada (PAS > 180 mmHg) • AIT nos últimos 6 meses • Gravidez ou pós-parto imediato • RCP prolongada (> 10 min) ou traumática • Cirurgia de grande porte nos últimos 3 meses • Punção vascular não compressível recente • Úlcera péptica ativa · Uso de anticoagulante oral

Cardio Diagnóstica — PRMO082 v1.06 / 14

5.2 IAM sem Supra de ST / Angina Instável (IAMSSST / AI)

⚠️ Urgência — Internação obrigatória, estratificação pelo HEART e TIMI

Medidas imediatas:

AAS 200–300mg VO (dose de ataque) + manutenção 100mg/dia
Ticagrelor 180mg VO (ataque) + 90mg 12/12h · ou Clopidogrel 300mg (ataque) se contraindicação
Anticoagulação: Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h (ajustar para ClCr < 30 mL/min)
Beta-bloqueador: Metoprolol 25–50mg VO se FC > 60 bpm e PAS > 100 mmHg (sem contraindicação)
Estatina de alta intensidade: Atorvastatina 40–80mg ou Rosuvastatina 20–40mg — iniciar ainda na emergência
IECA / BRA: Iniciar em 24h se FEVE reduzida, HAS ou DM

Estratégia invasiva (cineangiocoronariografia):

Prazo	Indicação
< 2 horas (emergência)	Instabilidade hemodinâmica, angina refratária, arritmia ventricular grave, TIMI ≥ 5
< 24 horas (urgência)	HEART ≥ 7, TIMI ≥ 3, troponina significativamente elevada, infra de ST persistente
24–72 horas (eletivo precoce)	HEART 4–6, TIMI 2–3, diabetes + múltiplos FR, sem critérios de alto risco imediato
> 72h / ambulatorial	HEART ≤ 3, baixo risco, troponina negativa seriada

5.3 Diagnósticos Diferenciais — Manejo Específico

Diagnóstico	Conduta principal
Dissecção Aórtica	Controle agressivo de PA (alvo PAS 100–120 mmHg): Labetalol IV ou Nitroprussiato + beta-bloqueador. Cirurgia urgente (tipo A) ou endovascular (tipo B). NÃO anticoagular.
TEP maciço	Fibrinólise (Alteplase 100mg IV em 2h) se instabilidade hemodinâmica. Anticoagulação plena. UTI.
Pneumotórax	Drenagem pleural de urgência se hipertensivo. Punção de alívio imediata se com risco de vida.
Pericardite	AAS 750mg–1g 8/8h (2–4 semanas) + Colchicina 0,5mg 12/12h (3 meses). Repouso. ECO para avaliar derrame.
Dor musculoesquelética	AINEs + analgésico. Fisioterapia. Seguimento ambulatorial.

Cardio Diagnóstica — PRMO082 v1.07 / 14

6. Fluxo por Tipo de Unidade

ℹ️ Classificação das unidades

As unidades contratualizadas são classificadas conforme a disponibilidade de serviço de Hemodinâmica (cateterismo cardíaco e Intervenção Coronária Percutânea — ICP) 24h/7 dias.

6.1 Unidades COM Serviço de Hemodinâmica — ICP Primária

✅ Meta: Porta-Balão (D2B) ≤ 90 minutos

A Intervenção Coronária Percutânea (ICP) primária é a estratégia de reperfusão preferencial quando disponível e executável dentro do prazo.

Triagem: ECG em ≤ 10 min · Classificação Manchester Laranja/Vermelho

↓

ECG confirma IAMCSST: Acionar IMEDIATAMENTE o plantonista de Hemodinâmica e cardiologista de plantão

↓

Medicações de ataque: AAS + Ticagrelor + Anticoagulante IV · Coleta de sangue (não aguardar resultado)

↓

Transferência imediata para Sala de Hemodinâmica · Registrar horário de saída da emergência

↓

ICP Primária: Angioplastia + implante de stent · Registro do horário de inflação do balão (Tempo D2B)

↓

Internação em UTI/UCO pós-procedimento · Monitorização contínua mínimo 24–48h

⏱️ Tempos-alvo — Unidades com Hemodinâmica

• ECG realizado:	≤ 10 min da chegada
• Hemodinâmica acionada:	≤ 15 min do diagnóstico ECG
• Entrada na sala de hemodinâmica:	≤ 30 min do diagnóstico
• Tempo Porta-Balão (D2B):	≤ 90 minutos
• Internação pós-procedimento:	UTI/UCO mínimo 24h

6.2 Unidades SEM Serviço de Hemodinâmica — Fibrinólise + Transferência

🚨 Meta: Porta-Fibrinólise ≤ 30 minutos · Transferência para centro com ICP ≤ 120 min do primeiro contato médico

Triagem + ECG em ≤ 10 min: Diagnóstico de IAMCSST confirmado

↓

Estabilização inicial: AAS + Ticagrelor (ou Clopidogrel) + Anticoagulante · Acesso venoso · Monitorização

↓

Avaliar tempo estimado até ICP:
— Se transferência para ICP em ≤ 120 min: NÃO fibrinolítico — transferir imediatamente
— Se transferência > 120 min ou impossível: Fibrinólise imediata (verificar contraindicações)

↓

Se Fibrinólise indicada: Tenecteplase (TNK) dose peso-ajustada IV bolus · Heparina concomitante · Registrar horário

↓

Avaliação da reperfusão em 60–90 min: Resolução ≥ 50% do supra, alívio da dor, reperfusion arrhythmias

↓

Transferência SEMPRE para centro com Hemodinâmica:
— Fibrinólise bem-sucedida: transferir em 3–24h para angiografia (estratégia farmacoinvasiva)
— Fibrinólise falha: transferir IMEDIATAMENTE para ICP de resgate

↓

Contato com Cardio Diagnóstica (NIR): Acionar coordenação para regulação e transferência segura

⏱️ Tempos-alvo — Unidades SEM Hemodinâmica

• ECG realizado:	≤ 10 min da chegada
• Decisão fibrinólise ou transferência:	≤ 20 min do diagnóstico
• Porta-Fibrinólise (se indicado):	≤ 30 min do diagnóstico
• Transferência solicitada ao NIR/SAMU:	≤ 15 min do diagnóstico
• Primeiro contato médico até ICP (se transferência):	≤ 120 minutos

Cardio Diagnóstica — PRMO082 v1.08 / 14

7. Protocolo Farmacológico

Medicação	Dose / Via	Indicação	Contraindicações principais
AAS (Ácido Acetilsalicílico)	300mg VO (mastigar) Manutenção: 100mg/dia	Todo paciente com SCA suspeita ou confirmada	Alergia a AAS, úlcera ativa com sangramento
Ticagrelor	180mg VO (ataque) 90mg 12/12h (manutenção)	IAMCSST e IAMSSST/AI (preferencial sobre clopidogrel)	AVC hemorrágico prévio, sangramento ativo, uso de anticoagulante oral
Clopidogrel	600mg VO (ataque IAMCSST) 300mg (IAMSSST) 75mg/dia manutenção	Alternativa ao Ticagrelor; pré-tratamento para cirurgia > 5 dias	Sangramento ativo
Heparina Não Fracionada (HNF)	60–70 UI/kg IV bolus (máx 5.000 UI) + 12–15 UI/kg/h infusão (máx 1.000 UI/h)	IAMCSST pré-ICP ou pré-fibrinólise	HIT prévia, sangramento ativo
Enoxaparina	IAMSSST: 1mg/kg SC 12/12h IAMCSST: 0,5mg/kg IV bolus + 1mg/kg SC 12/12h Ajuste: ClCr < 30 → 1mg/kg SC 1x/dia	IAMSSST/AI e IAMCSST (quando HNF não disponível)	ClCr < 15, peso < 45kg (ajustar dose), sangramento ativo
Tenecteplase (TNK) (Fibrinolítico)	Dose peso-ajustada IV bolus único: <60kg: 30mg · 60–70kg: 35mg 70–80kg: 40mg · 80–90kg: 45mg · >90kg: 50mg	IAMCSST sem acesso à ICP em < 120 min (unidades sem hemodinâmica)	Ver tabela de contraindicações — Seção 5.1
Nitroglicerina (NTG)	SL: 0,4mg · repetir 3x a cada 5 min IV: 10–200 μg/min se angina refratária	Angina ativa, ICC com congestão, HAS	PAS < 90 mmHg, IAM de VD, uso de inibidor de PDE-5 em 48h
Metoprolol	25–50mg VO a cada 6–12h IV: 5mg a cada 5 min (máx 3 doses)	SCA com taquicardia sinusal, HAS, angina refratária	BAV 2º/3º grau, broncoespasmo, FC < 60 bpm, PAS < 100 mmHg, ICC descompensada
Atorvastatina / Rosuvastatina	Atorvastatina 40–80mg VO 1x/dia Rosuvastatina 20–40mg VO 1x/dia	Todo paciente com SCA — iniciar na emergência	Miopatia, hepatopatia ativa
Morfina	2–4mg IV · repetir a cada 5–15 min se necessário	Dor intensa refratária ao nitrato	Hipotensão, bradipneia grave — usar com cautela (pode mascarar sintomas)

⚠️ Atenção: A administração de dupla antiagregação deve ser realizada antes da cineangiocoronariografia sempre que possível. Em casos de cirurgia de urgência planejada, avaliar com cirurgião o pré-tratamento.

Cardio Diagnóstica — PRMO082 v1.09 / 14

8. Indicadores de Qualidade

Os indicadores abaixo serão extraídos automaticamente a partir dos dados preenchidos no formulário eletrônico de protocolo e consolidados no Painel Gerencial da Cardio Diagnóstica.

#	Indicador	Meta	Cálculo
1	Taxa de ECG em ≤ 10 min	≥ 90%	Casos com ECG ≤ 10 min / total de casos × 100
2	Tempo Porta-Balão (D2B) — Unidades com Hemodinâmica	≤ 90 min em ≥ 90% dos casos	Horário do balão − horário de chegada
3	Tempo Porta-Fibrinólise — Unidades sem Hemodinâmica	≤ 30 min em ≥ 90% dos casos	Horário da fibrinólise − horário da chegada
4	Taxa de uso de AAS na admissão	100%	Casos com AAS / casos com SCA confirmada × 100
5	Taxa de dupla antiagregação	≥ 95%	Casos com AAS + inibidor P2Y12 / SCA confirmada × 100
6	Taxa de estratificação HEART documentada	100%	Casos com score HEART registrado / total × 100
7	Taxa de mortalidade hospitalar	Acompanhamento (benchmark < 5%)	Óbitos hospitalares / total de internações por SCA × 100
8	Taxa de transferência bem-sucedida — Unidades sem hemodinâmica	≥ 95%	Transferências concluídas no prazo / solicitadas × 100
9	Taxa de troponina seriada documentada	100% dos IAMSSST/AI	Casos com ≥ 2 troponinas / casos IAMSSST/AI × 100
10	Taxa de uso de estatina na internação	≥ 95%	Casos com estatina prescrita / SCA confirmada × 100

Estratificação por Hospital

Todos os indicadores serão estratificados por unidade hospitalar, permitindo análise comparativa e benchmarking entre as unidades contratualizadas.

9. Referências

Ibanez B, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018;39(2):119-177.
Collet JP, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42(14):1289-1367.
Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do ST. Arq Bras Cardiol. 2021;117(1):181-264.
Six AJ, et al. The HEART score for the assessment of patients with chest pain in the emergency department. Crit Pathw Cardiol. 2010;9(3):164-169.
Antman EM, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI. JAMA. 2000;284(7):835-842.
Sousa MFS, et al. Protocolo Brasileiro de Dor Torácica — ILAS 2024. Instituto Latino-Americano de Sepse.

Documento elaborado e aprovado pela equipe clínica da

Cardio Diagnóstica — Centro de Diagnósticos por Imagem SA

CNPJ 21.771.206/0001-95 · Versão 1.0 · Fevereiro 2026

⚕️ Este protocolo é de uso exclusivo para profissionais de saúde habilitados atuando pelas unidades contratualizadas com a Cardio Diagnóstica.

Cardio Diagnóstica — PRMO082 v1.010 / 14

Código:	PRMO082
Versão:	1.0 — Fevereiro 2026
Elaboração:	Equipe Clínica Cardio Diagnóstica
Responsável Técnico:	Dr. Cristiano Freitas de Souza — CRM-SP 133.097
Coordenação Médica:	Dra. Richeli Gravina
Próxima revisão:	Fevereiro 2027
Aplicabilidade:	Todas as unidades contratualizadas — Cardio Diagnóstica